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委托人姓名： 性别：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历代理权限：代理复印病本人□ 本人近-亲属□（ ）自 年 月 日至 年 月 日在潮州市中心医院 科住院治疗的病历。委托人签名：受委托人签名：年 月 日病历委托书范本 [篇2]委托人姓名：...