[复印病历委托书范本]病历委托书范本

委托人姓名： 性别：

身份证号码：

受委托人姓名：

与委托人关系：

身份证号码：

委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历

代理权限：代理复印病本人□/本人近-亲属□

（ ）自 年 月 日至 年 月 日

在潮州市中心医院 科住院治疗

的病历。

委托人签名：

受委托人签名：

年 月 日

病历委托书范本 [篇2]

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）

年 月 日

（附 双方身份证及关系证明复印件）

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