本单位（人）同意委托宿州市埇桥区工商行政管理局代为缴纳 工商案字[2011]第 号行政处罚决定书处以的罚没款，现将本单位（人）的 元（现金 元，支票 元），交付给宿州市埇桥区工商行政管理局，由其代为缴付代收机构。
委托单位（人）（签字或盖章）：
经办人（签字）：
联系电话：
受托单位（盖章）：宿州市埇桥区工商行政管理局 经办人（签字）：
联系电话：
2011年 月 日
本委托书一式二份，委托人留存一份，办案机构留存一份。
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