医院风险管理制度集合5篇

管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。以下是小编整理的医院风险管理制度集合5篇，欢迎阅读与收藏。

第一篇: 医院风险管理制度

　　静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是全球性的医疗保健问题。医院内VTE发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖、卧床、合并症等）有关，常并发于其他疾病，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的发生。

　　一、医院内VTE防治体系建设

　　（一）成立管理团队

　　建议由主管院长（或副院长）负责，医务管理部门牵头，临床科室和医技科室共同参与，组成由医务、护理、信息、临床等相关部门共同参加的医院内多学科VTE综合防治管理团队，并建立医院内VTE综合防治管理体系。

　　（二）制定管理制度

　　制定VTE防治工作手册，需要建立急危重症VTE处理的应急预案，完善VTE评估和处理相关的会诊与转诊机制。

　　VTE高风险科室（如骨科、妇产科、重症医学科、肿瘤科等）应成立VTE防治小组，并制定科室个性化的预防制度与流程。

　　（三）定期教育培训

　　定期组织全院各科室、各级医务人员参加VTE专题培训，逐步加强全院医务人员对VTE的认知、防范意识及规范化管理能力。

　　二、医院内患者VTE风险评估和出血风险评估

　　（一）VTE风险评估

　　1. 住院患者发生VTE的危险因素

　　（1）患者因素：卧床≥72h、高龄、脱水、肥胖（BMI>30kg/m2）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；

　　（2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；

　　（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；

　　（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。

　　2.VTE风险评估

　　建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1），对非手术患者建议采用Padua评分量表（表2）。

　　表1：Caprini评分量表

　　说明：1、风险级别：低危0-1分；中危：2分；高危：3-4分；极高危：≥5分。

　　 2、评估时机：患者入院2h内，如遇急诊手术等特殊情况，术后完成，如遇抢救可延长至6h内完成。

　　低危患者每周评估一次，中危患者每周至少两次，高危及以上患者每日评估一次。

　　 3、有以下情况需随时评估：手术、分娩、病情变化等；出院时评估。

　　表2：Padua评分量表

　　（二）出血风险评估

　　1.患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板<50×109/L等。

　　2.基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压（SBP>180mmHg或DBP>110mmHg）；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。

　　3.合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。

　　4.侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。

　　（三）医院内VTE预防路径

　　1.VTE预防之前的全面评估和风险控制

　　（1）在进行VTE预防前，对患者进行全面评估。

　　（2）控制患者的基础疾病。

　　（3）明确患者合并用药情况。

　　（4）关注需要接受侵入性操作的患者。

　　2.VTE预防的知情同意：

　　图1：某医院VTE预防知情同意书

　　（四）医院内VTE预防的具体措施

　　1.基本预防：对患者加强健康教育，制动时尽早开始下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；保证有效循环血量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创。

　　2.药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、普通肝素、华法林和新型口服抗凝药。

　　3.机械预防：对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防，包括间歇性充气加压装置（IPC）、抗栓弹力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）等。

　　4.腔静脉滤器：对髂股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔静脉滤器。

　　5.特殊问题：

　　6.需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程：一般患者推荐药物预防7～10d。对于血栓风险极高的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至28～35d。

　　（五）医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理

　　1.出血并发症的早期识别与处理：疗程上需要关注出血事件是发生。出现下列一种或以上情况为大出血事件：血红蛋白下降至少20g/L；为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命疗程后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。

　　有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者的出凝血状态；延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗；选用相应的拮抗药物；选用一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预等。

　　2.其他不良事件的处理：

　　3.评估VTE事件及处理：在患者住院的全过程中，需动态评估VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生VTE事件，应尽快请专科会诊，尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个体化和精细化管理。

　　三、医院内VTE的临床识别与处理原则

　　（一）急性DVT的处理原则

　　对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-二聚体检查。如为阴性，可动态观察；如为阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果超声检查为阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。

　　（二）急性PTE的处理原则

　　1. 急性高危PTE的处理原则：

　　疑诊高危PTE（伴有休克或低血压）的患者，应尽快：（1）开放静脉通路；（2）制动；（3）准备心肺复苏；（4）请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。

　　对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查是床旁超声心动图。

　　患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气/灌注（V/Q）显像进行确诊。

　　对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征（ACS）的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE，可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。

　　2. 急性非高危PTE的处理原则：

　　对于血流动力学稳定的非高危（不伴低血压和休克）的患者，首选血浆D-二聚体检查联合临床可能性评估。

　　多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊PTE。

　　对于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT，即可开始抗凝治疗。

　　对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。

　　四、VTE预防的质量控制管理

　　建议具体考核指标包括：

　　（1）针对住院患者，实施VTE评估的比例；

　　（2）针对住院患者，实施有效风险评估的比率；

　　（3）针对VTE高危患者，实施VTE预防措施的比率；

　　（4）住院患者症状性VTE（DVT和PTE）的发生率、致死性PTE发生率等。

　　【要点提示】

　　1.住院患者，特别是围手术期患者具有很高的静脉血栓栓塞症（VTE）发生率，VTE是住院患者，特别是围手术期患者非预期死亡的重要原因，值得关注。

　　2.建议对医院内所有住院患者进行VTE风险评估和出血风险评估。

　　3.对于VTE高危患者，如果没有出血风险，应考虑给予药物预防。如果出血风险较高，可给予物理预防。一旦出血风险降低或消失，应尽快启动药物预防。

　　4.需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防方案和疗程。

　　5.进行药物预防或物理预防时，应注意相关适应证和禁忌证。

　　6.需要对全体医务人员和VTE高风险患者（家属）进行VTE预防知识的宣教。

　　7.各医院需建立VTE风险评估和预防体系，并纳入医疗质量控制。

第二篇: 医院风险管理制度

　　为贯彻“预防为主、单位负责、突出重点、保障安全”的安全方针，切实把预防工作和安全隐患排查整改制度落到实处，强化岗位安全责任，确保集体财产和人员安全，特制定本制度。

　　一、预防与排查：

　　1、岗位安全责任：

　　各科室主要领导为本单位安全第一责任人，对本单位安全工作负全面责任；应落实岗位职责中的安全责任要求，确保各种工作的安全，保证每一位员工的安全。

　　2、安全大检查：

　　定期（每月一次）或不定期，院安委会会同办公室对全院进行安全大检查；各科室每月应对本科室安全隐患进行自我排查。

　　二、报告与整改

　　1、安全隐患报告：

　　（1）医院的每一位职工均有发现、报告和处置（能力范围内）安全隐患的义务。

　　（2）排查出来的安全隐患，应及时报告安委会或责任科室，安委会和责任科室应及时、妥善处置，消除安全隐患。

　　2、安全隐患通报与整改：

　　（1）安全隐患必要时可以通报的形式，予以通告。

　　（2）安全隐患通告的责任科室应及时整改被通告的安全隐患。

　　（3）对经常出现或较严重的安全隐患，安委会应对科室负责人

　　下发安全隐患整改通知书，并督促限期整改。

　　三、处罚与奖励：

　　1、安全隐患被通报，情节轻微，：视情节对责任人或科室按20－50元/次予以处罚。

　　2、安全隐患严重，下发整改通知，未予整改或及时整改：视情节对责任人或科室按50－200元/次予以处罚。

　　3、安全责任事故：视情节按200－500元/次予以处罚。严格执行“一票否决”制，主要责任人，责任科室及主要负责人取消当年度评先资格。

　　4、安全教育及安全责任落实，安全隐患排查到位并整改有力，全年未发生安全责任事故和被处罚的科室负责人，医院将予以表彰和奖励。

第三篇: 医院风险管理制度

　　静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（PE），是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是围手术期和院内非预期死亡的重要原因。来自北美及欧洲国家流行病学调查，静脉血栓栓塞症年发病率为（104～183）/10万，肺栓塞的年病死率约为20％。南通大学附属医院自2013年开始运用明确-衡量-可接受-相关性-时效性（SMART）原则在院内推行静脉血栓栓塞症防治工作，探索院内静脉血栓栓塞症防治的标准化管理模式。

　　SMART原则是由PeterDrucker提出的目标管理概念，是一种通过组织管理者共同参与制定和实现目标的方式。医院医务管理以项目为导向，在静脉血栓栓塞症防治项目推进过程中利用SMART原则制定项目步骤，评估项目开展效率。

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　　1 静脉血栓栓塞症防治工作的实践

　　1.1 明确（specific，S） 2013年度医院对院内医疗质量安全事件上报系统中的数据进行了整理、分析，就4例患者院内因静脉血栓栓塞症导致死亡的医疗质量安全事件进行了回顾性分析，组织院内医疗质量与安全委员会会议进行根本原因分析，通过医疗质量与安全委员会合议决定在院内推行静脉血栓栓塞症防治工作。

　　1.2 衡量（measurable，M）通过医疗质量与安全委员会的多次论证，医院将静脉血栓栓塞症的标准化防治工作作为年度重点项目推进，从宣教普及率、制度化保障、静脉血栓栓塞症防治策略制定等3个方向初步推进静脉血栓栓塞症防治工作，在1年的时间内搭建院内静脉血栓栓塞症防治体系。

　　1.3 可接受（attainable，A）考虑到临床一线医务人员对静脉血栓栓塞症防治工作的可接受性，医务部多次组织了医疗质量与安全委员会会议，征求各临床专业意见，本着方便、快捷、有效的原则，制定了以病历系统为平台，载入式的静脉血栓栓塞症评估、预防策略，将《院内VTE高危患者评估及预防措施表》嵌入电子病历系统，便于临床操作实践。

　　1.4 相关性（relevant，R）院内静脉血栓栓塞症标准化的防治是由医患双方之间的密切配合达到的，主要表现在：（1）以医务人员为主导对入院患者进行静脉血栓栓塞症评估。（2）以患者依从性为导向的静脉血栓栓塞症风险告知。医患之间的协同旨在确保患者安全，提高医疗质量。

　　1.5 时效性（time-based，T） 2013年开始医院启动了静脉血栓栓塞症的防治工作，2013年12月前完成了全院范围内的静脉血栓栓塞症防治知识普及，从宣教普及率、制度化保障、静脉血栓栓塞症防治策略制定等3个方面搭建院内静脉血栓栓塞症标准化防治工作体系。至2015年12月31日，住院患者静脉血栓栓塞症防治率已经达到全覆盖。

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　　2 标准化管理的形成

　　2.1 信息化系统的评估和监测医院在电子病历系统中嵌入静脉血栓栓塞症风险评估表，临床医务人员对入院患者评估结束后，电子病历系统根据评分划分高危、中危、低危三种评估分类，按照分类自动提示干预措施，便于医嘱制定。

　　考虑到学科壁垒，每个学科专业对静脉血栓栓塞症的诊断能力不一，医院将静脉血栓栓塞症列入医疗质量安全事件监测指标，每个科室发现高危病例或疑似病例能够及时通过院内嵌入式的医疗质量安全事件上报系统进行报告，医务部会立即收到报告。

　　2.2 成立多学科诊疗小组（multipledisciplinaryteam，MDT）医院针对静脉血栓栓塞症防治专门成立了多学科诊疗小组，静脉血栓栓塞症MDT隶属于医院医疗质量与安全委员会，医务部在院内医疗质量安全事件上报系统中收到科室报告后立即启动MDT活动，对疑似病例或确诊病例进行多学科诊疗。

　　2.3 纳入临床路径管理临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序。院内静脉血栓栓塞症防治工作的目标是降低患者在院静脉血栓栓塞症的发生率，所以医院将静脉血栓栓塞症诊疗纳入临床路径的分支路径，通过MDT确诊为静脉血栓栓塞症的病例，其诊疗过程按照临床路径进行管理。

　　2.4 新技术新项目的申报医院将静脉血栓栓塞症防治列入院内新技术、新项目申报的重点规划内容，鼓励临床、管理、医技等申报静脉血栓栓塞症预防、治疗、管理流程再造等相关的新技术、新项目。

　　2.5 以品牌建设为目标的团队建设静脉血栓栓塞症防治工作启动以来，医院打造了一支由妇产科引领的静脉血栓栓塞症防治学术团队，一支由医务部领衔的静脉血栓栓塞症防治管理团队，定期组织文献报告、经验交流，形成了以学促管、以管带学的以静脉血栓栓塞症防治为主题的学习型组织，通过申报课题，发表学术论文，学习他院经验等方式提升医院品牌建设。

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　　3 成效

　　3.1 标准化干预模板的形成医院近年来致力于应用SMART原则开展、实施、管控院内静脉血栓栓塞症防治工作（见图1）。通过该项目的院内实施，总结形成静脉血栓栓塞症院内标准化管理流程图（见图2）。

　　3.2 确保患者安全我院妇产科率先针对VTE产妇建立了MDT，将标准化的干预措施渗透至入院评估、系统监测、积极治疗等方面，成功举办4期妇产科VTE高峰论坛，形成学、防、治多维一体的妇产科团队，至今已成功抢救多例肺栓塞患者。

　　我院医务部收集2011年1月至2017年12月间院内静脉血栓栓塞症患者病例546例，以2014年1月1日为静脉血栓栓塞症院内标准化管理的实施节点，分为实施前和实施后2组，实施前共有151例患者，实施后共有395例患者。干预前的151例患者中，有78例在院发生静脉血栓栓塞症，发生率为51.7%，实施后的395例患者中，有13例在院发生静脉血栓栓塞症，发生率为3.3%，为了控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发生情况的影响，准确的分析出新系统的实施对患者发生静脉血栓栓塞症的控制效果，采用logistics回归分析，以是否发生静脉血栓栓塞症为因变量，以新系统的实施为自变量，以年龄、性别、婚姻状况和职业为控制变量，进行多元回归分析。通过控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发生情况的影响，对实施前情况和实施后情况进行了比较发现：静脉血栓栓塞症防治工作实施后的患者静脉栓塞发生率低于实施前的患者（P<0.001），说明南通大学附属医院院内静脉血栓栓塞症标准化管理取得实效。

第四篇: 医院风险管理制度

　　为保障患者健康，最大限度地减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。降低风险事件的发生对医院造成的经济损失，降低医院经营管理中的风险成本。积极改善服务态度、不断提高医疗质量。特制甘洛县人民医院医疗风险管理制度。

　　一、医疗风险定义

　　是指在医疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、不安全事件、并发症及由这些因素导致的医疗纠纷等。

　　二、建立医疗风险评估和防范的组织机构l.医疗风险评估和防范团队

　　由多学科人员组成，包括医疗、护理、管理、药剂、设备管理、后勤保障、保卫等。

　　2.建立医疗风险评估体系

　　基于医疗风险评估、建立常规的医疗风险种类、确定每一类风险的具体危险因素、确定分析方法、选择医院优先级的医疗风险事件，采取有效、动态的医疗风险防范、控制措施。

　　三、医院风险防范和控制方案

　　处理原则“早发现、早介入、早处理，重在预防”l.通过完善医院管理制度，规范医疗活动过程。

　　(l)完善诊疗护理常规、收治标准，界定有关专业疾病收治范围、促进诊疗规范管理。

　　(2)加强围手术期安全管理，完善手术分级管理、手术授权和再授权机制，加强手术风险评估制度、重大手术审批制度、非计划再次手术的管理，对个人技术实行准入管理，提高手术科室的专业技术水平，保证手术质量和安全管理。

　　(3)实施首诊负责、完善急诊分流制度，确保急诊绿色通道的畅通，完善重危病人的转送流程，为病人提供连贯的医疗服务。

　　(4)规范药物使用流程，尤其是抗菌药物的分级管理。(5)完善院内感染各项管理制度，医务人员的手卫生规范管理，制定重点院感监测项目的SOP。

　　(6)落实病人安全目标各项制度，加强患者入院坠床／跌掉风险评估、手术部位标记、术前安全核查、病人身份确认、高危险药品管理、危急值管理、病人安全转科转院等。

　　(7)落实病人转科、转院、出院计划制定等制度，确保安全。(8)确保病人与医务人员、医务人员之间沟通及时有效。2.健全临床督导和审核制度，落实各项医疗核心制度(1)完善医疗质量管理体系，确保医疗管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等全院质量改进体系的有效运作。

　　(2)完善院科两级医疗质量与安全管理体系，加强职能部门与临床、医技辅助科室间的有效沟通与协作。

　　3.健全专业教育与培训制度

　　(1)完善岗前培训、三基培训制度，对医务人员专业知识和临床技能进行定期培训考核。

　　(2)职能部门定期组织各类讲座、培训与学习，加强医疗风险防范和控制技能的培训。

　　4.建立医院不安全事件管理体系

　　完善不安全事件分类定义、明确事件范围、建立应急反应程序、完善内部外部报告系统、建立负面事件应对机制以及主动减少风险的管理体系。

　　(1)建设鼓励上报的医院文化，有利于事件早期发现和预防。(2)落实不安全事件标准上报程序，及时处理，尽可能减少其对病人和医院造成的损失。

　　(3)对警讯事件进行根本原因分析(RCA)，并根据分析结果制定整改措施，同时持续监测、评估措施的有效性。

　　(4)对高风险的程序和流程，使用失效模式和影响分析(FMEA)方法，在回顾性分析已发生及潜在不安全事件的基础上，探寻是否存在改进流程或系统的可能性。

　　(5)完善医疗纠纷的应急处置，避免病人伤害与医院损失的扩大。严格落实医院投诉管理制度、重大医疗纠纷突发应急处置预案等。

第五篇: 医院风险管理制度

（一）本制度旨在防范和减少医院各项风险因素的影响，规范医院风险管理工作，控制并保证医院业务、服务和工作质量，维护医院和员工的发展利益。

（二）本制度所指医院风险，是指医院管理者、员工以及医患双方所期望达到的目标与实际出现的结果之间产生的距离或偏差。医院风险主要包括外部风险和内部风险。外部风险包括法律政策风险、市场风险、竞争风险突发事件风险等；内部风险包括医疗技术风险、医疗设施设备风险、环境污染风险、财务风险运营风险、信用风险、信息安全风险等。

（三）建立医院风险管理组织体系

医院风险管理实行统一领导、分级负责制度。院长是全院风险管理工作的第一责任者。分管院长承担分管业务的风险管理责任。各科室主任和护士长承担所属科室的风险管理责任。医院建立风险管理委员会，分三级机构组成，一级管理机构为领导小组，二级管理机构为专业组，三级管理机构为工作小组。

1.成立风险管理领导小组，由院长任领导小组组长、分管院长为副组长，相关职能部门负责人任成员，负责整体组织的统筹和监督风险管理工作。

2.成立风险管理专业组，由分管副院长任组长相关职能部门负责人为成员，分别成立医疗管理、护理管理、行政后勤管理、经济管理及服务管理专业组，负责所属专业组范围内的风险管理。

3.成立风险管理工作小组，由主办科室负责人任组长，协同部门及相关工作人员任成员，根据实际工作需要成立具体的工作小组，如医疗管理专业组下设医疗质量管理、医保管理、医疗缺陷管理、感染管理、医技管理、内科管理、外科管理；服务管理专业组下设医德医风管理、患者服务管理等。

（四）医院风险识别

1.医院风险识别要做到识别医院各个部门、岗位业务及流程可能存在的重大风险。

2.风险管理工作小组按照每个部门、科室、岗位、业务、事项，将医院所有业务工作按流程进行分类并编号，建立医院全部业务流程图目录。

3.对业务流程图目录进行多层次的组织、拆分，以检验其流程划分的合理性，并对全部业务流程图目录进行调整和修订完善。

4.按每一业务流程中的节点进行风险分析，尽可能找出每一业务工作中可能涉及的风险事项。

5.按每一业务流程建立风险文档，并对各风险发生的原因可能性、影响结果、风险控制措施进行分析和记录，建立风险数据库，经组长审核后，统一交到风险管理委员会专业组整理汇总，最后提交至风险管理委员会领导小组审议。

（五）医院风险评估